Newsletter - Marzo 2018

NOVEDADES EDITORIALES DESTACADAS 

Nuevos subgrupos de diabetes de comienzo en la adultez según su asociación con resultados: análisis de datos basados en seis variables

En la actualidad la diabetes se clasifica principalmente en tipo 1 y tipo 2 según la presencia (tipo 1) o ausencia (tipo 2) de autoanticuerpos contra antígenos de las células beta y la edad en el momento del diagnóstico. Un tercer grupo, la diabetes latente autoinmune del adulto (LADA), definida por la presencia de anticuerpos anti ácido glutámico decarboxilasa (GADA), es fenotípicamente indistinguible de la diabetes tipo 2 pero se torna similar a la diabetes tipo 1 con el paso del tiempo. Con la introducción de la secuenciación genética en el diagnóstico clínico, se describieron las diabetes monogénicas de aparición en jóvenes (MODYs) y la diabetes neonatal.

 Las guías de tratamiento actuales se basan en el control metabólico, pero no predicen qué pacientes necesitarán un tratamiento intensificado. Por ello, los autores presentan una nueva clasificación de diabetes.

Un equipo de profesionales de Suecia y Finlandia liderados por Emma Ahlqvist y Petter Storm realizó un análisis de grupos (clusters) en base a los datos obtenidos en una cohorte de casi 9000 pacientes adultos con diagnóstico de diabetes y propone un refinamiento de la clasificación de diabetes para personalizar el tratamiento e identificar a los individuos con alto riesgo de complicaciones en el momento del diagnóstico. Para hacerlo, los investigadores utilizaron 6 variables: presencia de GADA, edad en el momento del diagnóstico, IMC (índice de masa corporal), nivel de HbA1c, HOMA 2-B (estima la función de las células beta) y HOMA 2-IR de resistencia a la insulina. Los autores utilizaron cohortes independientes para replicar estos subgrupos.

De esta manera, los autores presentan 5 grupos diferentes:

Grupo 1: Comienzo temprano de la enfermedad, IMC relativamente bajo, pobre control metabólico, deficiencia de insulina y presencia de GADA. Diabetes autoinmune severa (SAID).

Grupo 2: Similar al grupo 1 pero GADA negativo, comienzo temprano, IMC relativamente bajo, baja secreción de insulina (índice HOMA2-B bajo) y pobre control metabólico. Mayor incidencia de retinopatía. Diabetes con severa deficiencia de insulina (SIID).

Grupo 3: Alto índice de resistencia a la insulina (HOMA2.IR) y alto IMC. Mayor incidencia de nefropatía. Diabetes con severa insulinorresistencia (SIRD).

Grupo 4: Obesidad en pacientes jóvenes pero sin resistencia a la insulina. Diabetes leve relacionada con obesidad (MOD).

Grupo 5: Diabetes leve vinculada con la edad en el que los pacientes son mayores que en los otros grupos pero muestran modestos trastornos metabólicos. Diabetes leve relacionada con la edad (MARD).

Los investigadores compararon la evolución y progresión de la enfermedad, los tratamientos aplicados y el desarrollo de complicaciones en los diferentes grupos. A modo de ejemplo, hallaron que los grupos 1 y 2 tiene niveles sustancialmente más elevados de HbA1c en el momento del diagnóstico que los otros grupos; los episodios de cetoacidosis fueron más frecuentes en el 1 y en el 2; los pacientes en el 3 tienen mayor prevalencia de enfermedad hepática grasa no alcohólica; los autoanticuerpos ZnT8A se observan primariamente en pacientes con SAID (27% vs. 2% en otros). Respecto del tratamiento, la proporción de pacientes con metformina fue más alta en el grupo 2 y más baja en el grupo 1, pero también fue baja en el grupo 3, en el que se esperaría que los pacientes fueran los más beneficiados con la metformina, lo que demuestra que la clasificación tradicional no es capaz de adaptar el tratamiento a los defectos patógenos subyacentes.

Lancet Diabetes Endocrinology, Published online March 1, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30051-2.
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Evaluación del riesgo en pacientes con Diabetes con el score TIMI para enfermedad aterotrombótica

Un equipo internacional de profesionales liderados por Brian A. Bergmark, Deepak L. Bhatt y Eugene Braunwald evaluaron la aplicabilidad del gradiente de predicción de riesgo TIMI (The Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score) para la Prevención Segundaria (TRS 2°P) en pacientes con Diabetes tipo 2 y concluyeron que representa una herramienta bien calibrada para la predicción del riesgo.

Diabetes Care 2018;41:577–585 | https://doi.org/10.2337/dc17-1736.
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Diabetes+care%22%5BJour%5D+AND+577%5Bpage%5D+AND+2018%5Bpdat%5D&cmd=detailssearch

Síntomas gastrointestinales en diabetes

Yang T. Du y colaboradores y Australia, Estados Unidos y Suecia elaboraron una revisión en la que estudiaron la prevalencia, la evaluación, la patogenia y el manejo de los síntomas gastrointestinales en diabetes. Los autores comienzan por principios generales y luego hacen foco en órganos específicos. Señalan que el médico debe preguntar por los síntomas gastrointestinales en forma específica y a través de cuestionarios debidamente validados, ya que gran cantidad de síntomas gastrointestinales no son informados por los pacientes en forma espontánea y algunos síntomas son ocultados por vergüenza, como la incontinencia.

Diabetes Care 2017;41:627–637 | https://doi.org/10.2337/dc17-1536.
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Los inhibidores DPP-4 mejoran la curación de heridas de origen diabético y reducen la formación de cicatrices

Investigadores de China y de los Estados Unidos publican un informe en la revista Diabetes en el que reportan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), un grupo de agentes antihiperglucémicos ampliamente utilizados, pueden mejorar la curación de heridas, independientemente de los efectos beneficiosos sobre el control glucémico. Los inhibidores DPP-4 promocionan la migración y la transición epitelio-mesenquimática de los queratinocitos, en forma directa e indirecta, induciendo la producción de fibroblastos vía factor 1 alfa derivado de células del estroma, tanto en vitro como in vivo en ratones diabéticos. Además, los inhibidores DPP-4 atenuaron la síntesis y el depósito de colágeno lo que puede disminuir la formación de cicatrices.

Los autores señalan asimismo que los resultados de un ensayo clínico randomizado (NCT02742233) que involucra a 67 pacientes con diabetes tipo 2 avalan el papel del tratamiento con inhibidores DPP-4 en la curación de heridas de origen diabético.

Diabetes 2018;67:518–531 | https://doi.org/10.2337/db17-0934.
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Riesgo de infección en diabetes tipo 1 y tipo 2 en comparación con la población general

Investigadores del Population Health Research Institute de la Universidad de Londres en el Reino Unido realizaron un amplio estudio de cohorte retrospectivo con el objetivo de comparar el riesgo de infecciones entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 con el riesgo de la población general sin diabetes. Este estudio, que incluyó a más de 100.000 personas con diabetes y a más de 200.000 sujetos control, brinda una evidencia robusta que indica que los individuos con diabetes tipo 1 y tipo 2 tienen mayor riesgo de infecciones comunes incluyendo infecciones de la piel, micosis, neumonía e infecciones más severas como sepsis, osteomielitis, artritis séptica y endocarditis.

Esta población también tiene cerca del doble de riesgo de ser hospitalizada por infecciones y de morir por causa infecciosa en comparación con controles. Los autores hallaron además que los sujetos con diabetes tipo 1 tienen alrededor del doble de riesgo que los que padecen diabetes tipo 2 de muerte por causa relacionada con infecciones.

Diabetes Care 2018;41:513–521 | https://doi.org/10.2337/dc17-2131.
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OTRAS NOVEDADES EDITORIALES

Efectos de agentes hipolipemiantes sobre la retinopatía diabética: un metaanálisis y revisión sistemática.

De acuerdo con los resultados de una revisión sistemática con metaanálisis realizada por investigadores de China y de los Estados Unidos, en pacientes con retinopatía diabética (DR), los agentes hipolipemiantes muestran un efecto protector sobre la progresión de la DR y podrían estar asociados con un riesgo reducido en el desarrollo de edema macular. Sin embargo, estos agentes no tienen efectos sobre la pérdida de la visión y el empeoramiento de los exudados duros. Los autores del trabajo señalan que se requieren más ensayos clínicos a mayor escala para confirmar la conclusión de este estudio y, por lo tanto, justificar el uso intensivo de hipolipemiantes en las primeras etapas de la DR.

Int J Ophthalmol. 2018 Feb 18;11(2):287-295. doi: 10.18240/ijo.2018.02.18. eCollection 2018.
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Tiempo de tránsito gastrointestinal, homeostasis de la glucosa y salud metabólica: modulación por la  fibra dietaria

En una revisión elaborada por Mattea Müller y colaboradores, del Centro Médico de la Universidad Maastricht en Holanda, los autores discuten en primer lugar la regulación del vaciado gástrico, el tránsito del intestino delgado y del colon así como su relación con la homeostasis de la glucosa y la salud metabólica. En segundo lugar, resumen los efectos reportados de diferentes fibras dietarias sobre la salud y discuten hasta qué punto estos beneficios pueden estar mediados a través de la modulación del tránsito gastrointestinal.

Nutrients. 2018 Feb 28;10(3). pii: E275. doi: 10.3390/nu10030275.
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Ancho de distribución eritrocitaria de glóbulos rojos y riesgo de tener un control glucémico deficiente entre pacientes con diabetes tipo 2 establecida.

Luego de analizar los datos de una cohorte de 702 pacientes con diabetes tipo 2 enrolados en el estudio REACTION, realizando un análisis logístico multivariado, Yin y colaboradores hallaron que aquellos con un ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) más elevado tenían un significativo menor riesgo de presentar un pobre control glucémico. La relación se fortaleció luego de un análisis multivariable. Sin embargo, un análisis estratificado indicó que esta asociación solo fue observada entre los sujetos con los más bajos BMI y nivel de lípidos.

Ther Clin Risk Manag. 2018 Feb 14;14:265-273. doi: 10.2147/TCRM.S155753. eCollection 2018..
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Marcadores de inflamación y de estrés oxidativo en diabetes e hipertensión

Un estudio realizado por Pouverau y colaboradores demostró que el 8-iso-PGF2α y el gutation eritrocitario (GSH) pueden ser clínicamente útiles para la evaluación de pacientes con hipertensión esencial sola y con diabetes mellitus tipo 2 como comorbilidad. Además, los autores encontraron cambios significativos en el perfil inflamatorio que acompañaba la progresión de la hipertensión esencial.

J Inflamm Res. 2018 Feb 19;11:61-68. doi: 10.2147/JIR.S148911. eCollection 2018..
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SULFONILUREAS - Comité de Farmacología SAD  

Las sulfonilureas son fármacos que se administran por vía oral utilizados para el control de la hiperglucemia en personas con DMT2. Junto a las meglitinidas, constituyen los agentes no insulínicos de acción central, denominados habitualmente “secretagogos de insulina”. Su mecanismo de acción se basa en liberar insulina (preformada y almacenada en la célula beta) a la circulación, ante un estímulo desencadenado a partir del bloqueo del canal de Potasio ATP- dependiente (K/ATP). La acción farmacológica se genera cuando la droga se une a un receptor propio denominado SUR (receptor de sulfonilureas).
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