Newsletter AGTO 2018

Prevención de la hipoglucemia severa: Primum Non Nocere

La hipoglucemia severa, definida como la hipoglucemia que requiere asistencia para la recuperación, es posiblemente la complicación más peligrosa de la diabetes tipo 1, ya que puede ocasionar deterioro cognitivo permanente, convulsiones, coma, accidentes y muerte. Dado que el ensayo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) demostró que la intervención intensiva para normalizar la glucosa previene complicaciones en el largo plazo pero al precio de triplicar la tasa de hipoglucemia severa, la hipoglucemia ha sido reconocida como la mayor limitación para lograr un control glucémico estricto. La hipoglucemia grave sigue siendo prevalente entre los adultos con diabetes tipo 1, y varía desde alrededor de 1,4% por año hasta el 8% por año, según los estudios.

En este contexto, en el número de agosto de Diabetes Care, Stuart A. Little y Jane Speight, del Reino Unido, publican un ensayo clínico randomizado (HypoCOMPaSS) en el que una mejoría sostenida del alerta frente la hipoglucemia con una reducción significativa de las tasas de hipoglucemia severa en un seguimiento a dos años. En el mismo número de la revista Anna R. Kahkoska y John B. Buse publican un comentario sobre el tema.

Diabetes Care 2018;41:1600–1607 (artículo original)
Diabetes Care 2018;41:1557–1559 (comentario)
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Hipoglucemia, resultados cardiovasculares y muerte: La experiencia LEADER.

Un análisis post hoc del estudio LEADER (Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) realizado por Bernard Zinman, Steven P. Marso y colaboradores examinó las asociaciones entre la hipoglucemia, los resultados cardiovasculares y la muerte. El estudio incluyó casi 10 mil pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo de enfermedad cardiovascular que fueron randomizados 1:1 para recibir liraglutide o placebo agregados al tratamiento estándar y fueron seguidos por 3.5 a 5 años.

Un total de 267 pacientes experimentaron hipoglucemia severa (liraglutide n=114, placebo n=153). Estos pacientes tenían una duración más prolongada de la diabetes, mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y enfermedad renal, y utilizaban insulina con mayor frecuencia al inicio del estudio en comparación con los que no presentaron hipoglucemia severa. En el análisis combinado (liraglutide y placebo), los pacientes con hipoglucemia severa eran más propensos a experimentar eventos cardiovasculares mayores, muerte por causa cardiovascular y muerte por todas las causas, con el mayor riesgo detectado poco después del episodio de hipoglucemia.

Diabetes Care 2018;41:1783–1791
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El desafío de la diabetes tipo 2 en los jóvenes

La diabetes tipo 2 (TD2) en adolescentes está claramente relacionada con la obesidad, y no hay otra explicación para la aparición repentina en los jóvenes de lo que anteriormente había sido una condición de los adultos. A pesar del creciente número de pruebas descriptivas de la T2D en la juventud, existe escasa información que compare fenotipos diabéticos en adultos y adolescentes.

El número de agosto de Diabetes Care contiene tres artículos del Consorcio RISE (Restoring Insulin Secretion) respecto del tema. Dos de estos trabajos exploran los contrastes metabólicos entre jóvenes y adultos con deterioro de la tolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico; un artículo describe las observaciones utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa y el segundo describe las observaciones utilizando un clamp hiperglucémico. El tercero de los estudios aborda el impacto del tratamiento con insulina más metformina versus metformina como monoterapia (ver siguiente novedad editorial).

Diabetes Care 2018;41:1707–1716 (Test de tolerancia oral a la glucosa)
Diabetes Care 2018;41:1696–1706 (Clamp hiperglucémico)
Diabetes Care 2018;41:1560–1562 (Comentario)

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Impacto del tratamiento combinado de insulina con metformina versus metformina sola sobre la función de las células beta en jóvenes.

De acuerdo con los resultados de un estudio realizado por investigadores del Consorcio RISE Pediatric Medication Study, del que participaron 91 jóvenes de entre 10 y 19 años con sobrepeso/obesidad y deterioro de la tolerancia a la glucosa o diabetes de menos de 6 meses de duración, ni un tratamiento de 3 meses con insulina glargina seguidos por 9 meses de metformina ni un esquema de 12 meses de metformina por sí solos interrumpieron el deterioro progresivo de la función de las células beta pancreáticas. Los autores señalan la urgente necesidad de enfoques alternativos para preservar la función de las células beta en los jóvenes.

Diabetes Care 2018;41:1717–1725
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Efectos de la empagliflozina sobre la grasa hepática en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad grasa hepática no alcohólica

Los autores de un ensayo randomizado y controlado (E-LIFT - Effect of Empagliflozin on Liver Fat Content in Patients With Type 2 Diabetes) realizado en India concluyeron que, cuando se incluye en el tratamiento estándar de pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad grasa hepática no alcohólica (NAFLD), la empagliflozina reduce la grasa hepática y mejora los niveles de alanina-transaminasa (ALT).

En este estudio, el grupo bajo tratamiento recibió tratamiento estándar para la diabetes más 10 mg diarios de empagliflozina durante 20 semanas y el grupo control recibió solamente el tratamiento estándar. Para la cuantificación y el mapeo detallado de la grasa en el hígado se utilizó MRI-PDFF, un biomarcador cuantitativo basado en resonancia nuclear magnética, no invasivo, que a diferencia de la tomografía no emite radiación ionizante y a diferencia de la ecografía no es operador dependiente, y que es capaz de estimar el contenido hepático de grasa con precisión. Todos los pacientes que participaron en el estudio tenían al inicio esteatosis hepática documentada por MRI-PDFF.

Diabetes Care 2018;41:1801–1808.
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Eficacia y seguridad de 300 Unidades/mL de insulina glargina versus 100 Unidades/mL en personas mayores con diabetes tipo 2: Resultados del Estudio SENIOR.

Un equipo internacional de profesionales liderados por Robert Ritzel y Stewart B. Harris demostró la eficacia y la seguridad de la insulina glargina 300 U/mL versus 100 U/mL en personas mayores de 65 años con diabetes tipo 2, con reducciones comparables de los niveles de HbA1c y un similar bajo riesgo de hipoglucemia sintomática documentada. Se observó un beneficio significativo, señalan los autores, en personas con 75 años o más.

El estudio SENIOR fue un ensayo abierto, con dos brazos, grupos paralelos, fase 3, randomizado, que se llevó a cabo en 162 centros en 18 países. Fue el primero diseñado en forma prospectiva para evaluar la eficacia y seguridad de la insulina glargina en personas mayores con alrededor de un 20% de enrolados con 75 años o más, una población con elevado riesgo de hipoglucemia y sus consecuencias. La randomización incluyó un total de 1014 participantes con diabetes tipo 2.

Diabetes Care 2018;41:1672–1680
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OTRAS NOVEDADES EDITORIALES

Niveles de omentina-1 en mujeres con obesidad y diabetes tipo 2 en relación con el control glucémico, la resistencia a la insulina y parámetros metabólicos

En Egipto, Elsaid y colaboradores realizaron un estudio de casos y controles en el que hallaron niveles significativamente bajos de omentina-1 (una nueva adipokina secretora visceral que juega un papel importante en la homeostasis de la glucosa, el metabolismo lipídico, la resistencia a la insulina y la diabetes) en mujeres con obesidad y diabetes tipo 2 en comparación con sujetos saludables. La omentina-1 se relacionó en forma inversa con obesidad, resistencia a la insulina y con la presión arterial sistólica. Los autores no hallaron una asociación significativa con el control glucémico ni con los lípidos en ayunas y concluyen que la omentina-1 sérica puede ser utilizada con biomarcador para los desórdenes metabólicos vinculados con la obesidad.

J Clin Transl Endocrinol. 2018 May 31;13:14-19. doi: 10.1016/j.jcte.2018.05.003. eCollection 2018 Sep.
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Eficacia y satisfacción del paciente con el cambio de un régimen diario a uno semanal con un inhibidor de la DPP-4.

Suzuki y colaboradores, en Japón, encontraron que el 90% de los pacientes que tenían un régimen diario con inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) eligieron cambiar por un régimen semanal y que este esquema terapéutico semanal mejoró la satisfacción y el cumplimiento del tratamiento. Los autores destacan que el cambio de régimen no afectó los niveles de HbA1c pero sí mejoró la adherencia al tratamiento de los pacientes.

J Clin Med Res. 2018 Aug;10(8):641-647. doi: 10.14740/jocmr3456w. Epub 2018 Jun 27.
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Informe de neoplasias con liraglutide o placebo en personas con diabetes tipo 2: resultados del ensayo randomizado LEADER

En un estudio realizado con la cohorte del ensayo LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), un ensayo clínico internacional, fase 3, randomizado, doble ciego y controlado, Michael A. Nauck y colaboradores destacan que si bien es un estudio que no fue diseñado para evaluar el riesgo de neoplasias, los datos obtenidos de la cohorte excluyen un incremento relevante del riesgo de neoplasias malignas totales con liraglutide versus placebo. La exposición en el largo plazo necesita ser evaluada con estudios adicionales.

Diabetes Care 2018;41:1663–1671
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Respuesta de la HbA1c luego de iniciar tratamiento con insulina en diabetes tipo 2: identificación de distintos subgrupos.

Investigadores holandeses realizaron un estudio de cohorte con pacientes con diabetes tipo 2 que iniciaron tratamiento con insulina entre 2007 y 2013 y los siguieron durante un periodo de 2 a 4 años. Los autores hallaron que la mayoría de los pacientes mostró una respuesta estable de HbA1c pero que uno de cada seis pacientes mostró una respuesta pobre o una rápida respuesta inicial luego de comenzar con insulina. Los patrones de respuesta estuvieron relacionados, según concluyen, con la edad, la duración de la diabetes y el control de los factores de riesgo en el momento de iniciar el tratamiento con insulina.

Diabetes Obes Metab. 2018 Aug;20(8):1957-1964. doi: 10.1111/dom.13332. Epub 2018 May 24.
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¿Cómo sabemos que las estatinas son diabetogénicas y por qué? ¿Es éste un asunto importante en la práctica clínica?

En una revisión elaborada por Barbara Cybulska y Longina Kłosiewicz-Latoszek, en Polonia, las autoras destacan que si bien los mecanismos no se conocen en forma completa, las estatinas tienen un efecto diabetogénico, y que es importante tener en mente que la reducción del riesgo cardiovascular que se produce con estos fármacos sobrepasa el daño relacionado con la inducción de diabetes. Asimismo señalan que la diabetes de reciente comienzo vinculada con estatinas debe ser manejada según las guías clínicas actuales.

Kardiol Pol. 2018 Aug 1. doi: 10.5603/KP.a2018.0150. [Epub ahead of print]
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Efecto de la anagliptina sobre el control glucémico y el perfil lipídico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Los resultados de un ensayo multicéntrico prospectivo realizado en Japón, con pacientes portadores de diabetes tipo 2 que recibieron 200 mg diarios de anagliptina, sugieren que el fármaco reduce en forma significativa los niveles de colesterol total, colesterol LDL y HDL, así como mejora el control glucémico, particularmente en mujeres.

J Clin Med Res. 2018 Aug;10(8):648-656. doi: 10.14740/jocmr3464w. Epub 2018 Jun 27.
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