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Newsletter Diciembre 2018

+ Manejo de la hiperglucemia en diabetes tipo 2, 2018. Informe de consenso de la ADA y de la EASD

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) convocaron a un panel para actualizar las declaraciones de posición anteriores, publicadas en 2012 y 2015, sobre el manejo de la diabetes tipo 2 en adultos. El documento de consenso se publica en el número de diciembre de Diabetes Care.

Los autores señalan que una evaluación sistemática de la literatura desde 2014 informó nuevas recomendaciones. Estas incluyen un enfoque adicional en el manejo del estilo de vida y el apoyo y la educación para el autocontrol de la diabetes. Para aquellos con obesidad, se recomiendan los esfuerzos dirigidos a la pérdida de peso, incluidos el estilo de vida, la medicación y las intervenciones quirúrgicas.

Respecto del manejo de medicamentos, para pacientes con enfermedad cardiovascular clínica, se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (Modesta fortaleza de la empagliflozina > canagliflozina) si la función renal es adecuada o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) con un beneficio cardiovascular comprobado (Fuerte evidencia a favor del liraglutide > semaglutide > exenatide). Para pacientes con enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca clínica y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un inhibidor de SGLT2 con un beneficio comprobado. Los agonistas del receptor de GLP-1 generalmente se recomiendan como el primer medicamento inyectable.

Diabetes Care 2018;41:2669–2701

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+ Inhibidores SGLT para la diabetes tipo 1: ¿Una elección obvia o demasiado buena para ser cierta?

En el número de diciembre de Diabetes Care se publicaron dos artículos originales y un comentario sobre el empleo de inhibidores del co-transporte de sodio-glucosa (SGLTi) en diabetes tipo 1.

Paresh Dandona, Chantal Mathieu y colaboradores evaluaron los resultados a 52 semanas del ensayo clínico DEPICT-1 (Dapagliflozin Evaluation in Patients With Inadequately Controlled Type 1 Diabetes), que fue un estudio fase 3, randomizado (1:1:1), doble ciego, controlado con placebo, en el que se probaron dosis de 5 y 10 mg de dapagliflozina en pacientes con diabetes tipo 1 (HbA1c 7.5–10.5%). Los investigadores encontraron que, a las 52 semanas de tratamiento, la dapagliflozina conduce a una mejoría del control glucémico y pérdida de peso como tratamiento coadyuvante de la insulina, pero incrementando el riesgo de cetoacidosis (CAD), lo cual obliga a los profesionales a estar alerta sobre este efecto adverso.

En forma similar, Julio Rosenstock, Jan Marquard y colaboradores, que evaluaron en los estudios EASY (Empagliflozin as Adjunctive to inSulin thErapy) la eficacia y seguridad de la empagliflozina, hallaron que ésta mejoró el control glucémico y la pérdida de peso sin incrementar el riesgo de hipoglucemia pero encontraron que con dosis de 10 y de 25 mg se incrementó la tasa de CAD. Los autores proponen el monitoreo de cetonas para la detección y el tratamiento tempranos de la CAD y recomiendan bajar la dosis para ayudar a reducir este riesgo.

En el mismo número de la revista, Matthew C. Riddle1 and William T. Cefalu publicaron un comentario en el que subrayan que el desafío es identificar los pacientes con diabetes tipo 1 que obtendrán el mayor beneficio de emplear un SGLTi como coadyuvante de la insulina minimizando los riesgos.

Diabetes Care 2018;41:2552–2559 (Artículo original)

Diabetes Care 2018;41:2560–2569 (Artículo original)

Diabetes Care 2018;41:2444–2447 (Comentario)

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+ Dapagliflozina y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2

En un ensayo clínico randomizado y controlado con placebo, investigadores del grupo DECLARE-TIMI58 liderados por S.D. Wiviott, I. Raz, M.P. Bonaca y O. Mosenzon hallaron que en pacientes con diabetes tipo 2 que tenían o estaban en riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el tratamiento con dapagliflozina no redujo la tasa de eventos cardiovasculares mayores o MACE (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico) en comparación con placebo, pero sí dio como resultado una menor tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Se produjo un evento renal en el 4,3% en el grupo dapagliflozina y en el 5,6% en el grupo placebo. La aparición de cetoacidosis diabética fue más común con dapagliflozina que con placebo (0,3% vs. 0,1%, P = 0,02), al igual que la tasa de infecciones genitales que llevaron a la interrupción del régimen o que se consideraron eventos adversos graves (0,9% vs 0,1%, p <0,001).

En el estudio fueron evaluados 17.160 pacientes entre los que fueron incluidos 10.186 que no tenían enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y el seguimiento se realizó por una media de 4.2 años. La financiación fue de AstraZeneca; DECLARE–TIMI 58 ClinicalTrials.gov number, NCT01730534.)

NEJM, published november 10th,2018 on nejm.org - DOI: 10.1056/NEJMoa1812389

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+ Evaluación and manejo de la Diabetes tipo 2 en la juventud: Toma de Posición de la ADA 

Si bien todos los tipos de diabetes producen hiperglucemia, la fisiopatología de cada tipo de diabetes es diferente. En el número de diciembre de Diabetes Care se publicó una toma de posición de la Asociación Americana de Diabetes acerca de la evaluación y en manejo clínico de los pacientes con diabetes tipo 2 o con la sospecha de que la padezcan.

Las pautas publicadas resumen los datos disponibles específicos para la atención integral de jóvenes con diabetes tipo 2. El objetivo es enriquecer el reconocimiento de la diabetes tipo 2 en la juventud, sus factores de riesgo, su fisiopatología, su manejo y la prevención de complicaciones asociadas. El documento, firmado por Silva Arslanian y colaboradores ofrece además un algoritmo con indicaciones precisas sobre los cursos de acción a seguir en cada caso, según los hallazgos clínicos y de laboratorio.

Diabetes Care 2018;41:2648–2668

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Daño hepático inducido por fasiglifam en pacientes con diabetes tipo 2

Investigadores del equipo GRAND 306, encabezados por Venu Menon, A. Michael Lincoff y Stephen J. Nicholls, dieron por terminado en forma temprana el ensayo clínico fase 3, de dos brazos, multicéntrico, randomizado, doble ciego y controlado con placebo diseñado para evaluar la seguridad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 del fasiglifam, primer agonista en el hombre del receptor acoplado 40 de la proteína G (GPR40), un receptor de ácidos grasos libres de superficie expresado en las células beta de los islotes pancreáticos humanos. El estudio llegó a enrolar más de 3200 pacientes y fue cancelado por el daño hepático observado con el uso del medicamento. Los autores concluyeron que el riesgo de daño hepático superaba por mucho el modesto beneficio que ofrecía el fármaco respecto del descenso del nivel de HbA1c sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.

Diabetes Care 2018;41:2603–2609

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+ Efectos protrombóticos de la hipoglucemia en diabetes tipo 2.

En un estudio de casos y controles realizado en el Reino Unido, Elaine Chow y colaboradores hallaron que la hipoglucemia tiene efectos protrombóticos agudos y que perduran al menos 7 días después del evento, los cuales se vieron realzados en los individuos con diabetes tipo 2. Los autores destacan que estos hallazgos identifican mecanismos mediante los que la hipoglucemia podría incrementar el riesgo de mortalidad cardiovascular en el corto y en el mediano plazo. El estudio midió las propiedades del coágulo de fibrina, la reactividad plaquetaria y los marcadores inflamatorios utilizando análisis validados y microscopía electrónica.

Diabetes Care 2018;41:2625–2633.

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OTRAS NOVEDADES EDITORIALES

+ Relación entre la temperatura cutánea del pie y el flujo sanguíneo en diabetes tipo 2.

Según los resultados de un estudio de sección cruzada realizado en Thailandia, la temperatura de la piel del pie, medida por termografía infraroja, es un método indirecto para evaluar el flujo sanguíneo en los pies de los pacientes diabéticos y puede servir para evaluar el resultado clínico de los tratamientos utilizados para mejorar el flujo sanguíneo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

J Phys Ther Sci. 2018 Nov;30(11):1359-1363. doi: 10.1589/jpts.30.1359. Epub 2018 Nov 6.

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+ Dobesilato de calcio para la nefropatía diabética

En un estudio prospectivo, randomizado y controlado, Zhou Y. y colaboradores encontraron que el dobesilato de calcio, ampliamente utilizado para tratar la retinopatía diabética, disminuye el estado de inflamación crónica y mejora la función endotelial y puede ser empleado en forma segura y efectiva para la nefropatía de origen diabético.

Cell Physiol Biochem. 2018 Nov 26;51(3):1119-1133. doi: 10.1159/000495491. [Epub ahead of print].
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+ Asociación entre Retinopatía severa de origen diabético y resultados cardiovasculares en diabetes tipo 1.

En un seguimiento longitudinal de 1,683 individuos con al menos 30 años de duración de diabetes tipo 1 con datos extraídos del Estudio Finlandés de Nefropatía Diabética (FinnDiane), Drazenka Pongrac Barlovic y colaboradores hallaron que la retinopatía diabética grave (SDR) sola, incluso sin enfermedad renal diabética, aumenta el riesgo cardiovascular, en particular para la enfermedad arterial periférica, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular comunes en la diabetes tipo 1 de larga evolución. Los autores destacan que aún queda mucho por hacer para comprender completamente el vínculo entre SDR y Enfermedad Cardiovascular, y que este conocimiento podría ayudar a combatir el aumento del riesgo cardiovascular más allá de los regímenes actualmente disponibles.

Diabetes Care 2018;41:2487–2494.
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+ Factores de riesgo para la presencia y progresión de la neuropatía autonómica cardiovascular en la diabetes tipo 2

Signe T. Andersen, Daniel R. Witte y colaboradores, del equipo ADDITION-Denmark (Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People With Screen-Detected Diabetes in Primary Care) examinaron el curso de la neuropatía autonómica cardiovascular (CAN) y factores de riesgo cardiometabólicos relacionados en pacientes con diabetes tipo 2. Los datos que obtuvieron confirman que la hiperglucemia, la obesidad y la hipertrigliceridemia están relacionadas negativamente con los índices de CAN, aunque estos efectos disminuyen con el tiempo. El curso heterogéneo observado de la CAN puede desafiar el enfoque clínico actual de clasificar categóricamente las CART (Cardiovascular autonomic reflex tests) para diagnosticar la CAN y la noción de que la CAN es irreversible.

Diabetes Care 2018;41:2586–2594.
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+ Uso de múltiples fármacos hipoglucemiantes en pacientes con diabetes y su asociación con eventos hipoglucémicos.

En un estudio de casos cruzados realizado en Jordania, los investigadores encontraron que el uso de múltiples medicamentos antidiabéticos parece incrementar el riesgo de eventos de hipoglucemia y concluyen en que los pacientes y los profesionales de salud deben prestar mucha atención en estos casos, en especial con quienes utilizan la combinación de sulfonilureas e insulina.

 
BMJ Open. 2018 Nov 21;8(11):e024909. doi: 10.1136/bmjopen-2018-024909.

+ Cubierta de miel en una úlcera en la pierna con exposición de tendones en un paciente con diabetes tipo 2. 

En Italia, Teobaldi y colaboradores, a propósito de un caso de un hombre caucásico con diabetes tipo 2 y una úlcera en la cara posterior de la pierna con tendones expuestos, destacan la importancia del uso de una cubierta de miel acelerando la curación de úlceras con tendones expuestos en pacientes con diabetes tipo 2 y sugieren que este tipo de revestimiento debe ser considerado por los médicos en la práctica clínica.Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2018 Nov 16;2018. pii: EDM180117. doi: 10.1530/EDM-18-0117. [Epub ahead of print].
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