NEWSLETTER – FEBRERO 2021
Ante la situación de emergencia sanitaria que se vive a nivel mundial, la Sociedad Argentina de Diabetes adhiere a las normativas del Ministerio de Salud de la Nación y de las respectivas provincias, con sus actualizaciones. Pedimos prudencia en la transmisión de los mensajes a nuestros pacientes, apuntando a la toma de conciencia y el respeto de las normativas.
Más información y recursos para profesionales en nuestro sitio web:
http://diabetes.org.ar/2020/coronavirus/
NOVEDADES EDITORIALES
Diabetes, obesidad, metabolismo e infección por SARS-CoV-2: el final del comienzo.
La mayor prevalencia de obesidad, diabetes y factores de riesgo cardiovascular en personas hospitalizadas con enfermedad grave por COVID-19 ha generado un interés considerable en los aspectos metabólicos de la fisiopatología inducida por el SARS-CoV-2. Daniel J Drucker, de la Universidad de Toronto, elaboró una revisión que actualiza conceptos sobre cómo los trastornos metabólicos y sus comorbilidades modifican la susceptibilidad, la historia natural y el tratamiento potencial de la infección por SARS-CoV-2, con un enfoque en la biología humana.
El autor destaca en su revisión los nuevos datos que informan sobre la predisposición genética, la epidemiología, las respuestas inmunitarias, la gravedad de la enfermedad y la terapia de COVID-19 en personas con obesidad y diabetes. Asimismo, revisa las relaciones emergentes de los trastornos metabólicos con las respuestas inmunes inducidas por virus y la persistencia viral, y la importancia putativa de la expresión de ACE2 en los islotes y la grasa, el control de la glucemia, el metabolismo del colesterol y los fármacos para reducir la glucosa y los lípidos, prestando atención a las controversias y a las preguntas no respondidas. El rápido progreso en estas áreas conforma nuestra creciente comprensión de la infección por SARS-CoV-2 en personas con diabetes y obesidad, al tiempo que se perfeccionan las estrategias terapéuticas y las prioridades de investigación en esta población vulnerable.
Cell Metab. 2021 Jan 21;S1550-4131(21)00016-4. doi: 10.1016/j.cmet.2021.01.016. Online ahead of print
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La gravedad de COVID-19 se triplica en la comunidad diabética: un análisis prospectivo del impacto de la pandemia en la diabetes tipo 1 y tipo 2.
En Estados Unidos, un equipo de profesionales liderados por Justin M. Gregory y James C. Slaughter realizaron un estudio prospectivo de cohorte con el objetivo de cuantificar y contextualizar el riesgo de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) relacionado con la hospitalización y la gravedad de la enfermedad en la diabetes tipo 1. Los autores hallaron que, en comparación con pacientes sin diabetes, las personas con diabetes tipo 1 mostraron odds ratio ajustada de 3,90 (IC del 95%: 1,75 a 8,69) para la hospitalización y de 3,35 (IC del 95%: 1,53 a 7,33) para padecer una mayor gravedad de la enfermedad, similar al riesgo observado en la diabetes tipo 2.
Concluyen, por lo tanto, que la diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, aumenta de forma independiente los impactos adversos de la COVID-19. Los factores potencialmente modificables (p. Ej., HbA1c) tuvieron un impacto significativo pero modesto en comparación con factores estáticos (p. Ej., Raza y seguro de salud) en la diabetes tipo 1, lo que indica una necesidad urgente y continua de mitigar el riesgo del síndrome respiratorio agudo severo de la infección por coronavirus 2 en esta comunidad.
Diabetes Care 2021 Feb; 44(2): 526-532.
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La evolución de los objetivos de hemoglobina A1c para jóvenes con diabetes tipo 1: justificación y evidencia de apoyo.
Los Estándares de atención médica en diabetes de la American Diabetes Association 2020 (Estándares de atención) recomiendan una hemoglobina A1c de <7% (53 mmol / mol) para muchos niños con diabetes tipo 1 (DT1), con énfasis en la personalización del objetivo. Un objetivo de A1C más alto de <7,5% puede ser más adecuado para los jóvenes que no pueden articular los síntomas de hipoglucemia o que no son conscientes de la hipoglucemia y para aquellos que no tienen acceso a análogos de la insulina o tecnologías avanzadas para la diabetes o que no pueden controlar la glucosa en sangre con regularidad. Los objetivos de A1C menos estrictos (p. Ej., <8%) inclusive, pueden estar justificados para niños con antecedentes de hipoglucemia grave, morbilidades graves o esperanza de vida corta. Durante el período de «luna de miel» y en situaciones en las que se puede lograr una glucemia media más baja sin hipoglucemia excesiva o calidad de vida reducida, un nivel de A1C <6,5% puede ser seguro y eficaz.
Con el objetivo de crear conciencia dentro de la comunidad sobre las actualizaciones de los Estándares de atención que impactan en el manejo de la diabetes pediátrica, Maria J. Redondo, Ingrid Libman y colaboradores publican en el número de febrero de Diabetes Care una perspectiva histórica de los objetivos de A1C en pediatría y destacan la evidencia que demuestra los efectos perjudiciales de la hiperglucemia en niños y adolescentes, incluida una mayor probabilidad de anomalías neurocognitivas y de la estructura cerebral, complicaciones microvasculares y macrovasculares, efectos en el largo plazo, y aumento de la mortalidad. Los autores también revisan los datos que apoyan una disminución a lo largo del tiempo en el riesgo general de hipoglucemia severa para los jóvenes con diabetes Tipo 1, en parte asociada con el uso de insulinas y dispositivos más nuevos, y una asociación debilitada entre una A1C más baja y un riesgo de hipoglucemia severa. Asimismo, presentan las barreras comunes para lograr los objetivos glucémicos en la diabetes pediátrica y discuten algunas estrategias para abordarlas.
Diabetes Care 2021 Feb; 44(2): 301-312.
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Diabetes monogénica: una puerta de entrada a la medicina de precisión en diabetes.
La diabetes monogénica se refiere a la diabetes mellitus (DM) causada por una mutación en un solo gen y representa aproximadamente el 1% -5% de las diabetes. El diagnóstico correcto es clínicamente crítico para ciertos tipos de diabetes monogénica, ya que el tratamiento apropiado está determinado por la etiología de la enfermedad (p. Ej., Tratamiento con sulfonilurea oral de la diabetes HNF1A / HNF4A versus inyecciones de insulina en la diabetes tipo 1). Sin embargo, lograr un diagnóstico correcto requiere pruebas genéticas, y la superposición de las características clínicas de la diabetes monogénica con las de la diabetes tipo 1 y tipo 2 ha dado lugar con frecuencia a un diagnóstico erróneo. Las mejoras en la tecnología de secuenciación están aumentando las oportunidades para diagnosticar la diabetes monogénica, pero persisten los desafíos.
En una revisión, investigadores de Estados Unidos y del Reino Unido describen los tipos de diabetes monogénica, incluidos los tipos comunes y poco comunes de diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes, múltiples causas de DM neonatal y diabetes sindrómica como el síndrome de Wolfram y la lipodistrofia. También revisan los métodos para priorizar a los pacientes que se someten a pruebas genéticas y destacan los desafíos existentes respecto de la interpretación de datos de secuencia que se pueden abordar formando colaboraciones de expertos y agrupando casos.
J Clin Invest. 2021 Feb 1;131(3):e142244. doi: 10.1172/JCI142244.
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La fibrosis hepática avanzada es común en pacientes con diabetes tipo 2 seguida en el entorno ambulatorio: la necesidad de un cribado sistemático.
Romina Lomonaco y equipo, liderados por Kenneth Cusi, en los Estados Unidos, realizó un estudio con una cohorte de 561 pacientes con el objetivo de evaluar la prevalencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y de fibrosis hepática asociada con la esteatohepatitis no alcohólica en pacientes no seleccionados con diabetes mellitus tipo 2 (T2DM).
La prevalencia de esteatosis fue del 70% y de fibrosis del 21%. La fibrosis moderada estuvo presente en el 6% de los casos y la fibrosis severa o cirrosis en el 9%, en forma similar a la estimada por los paneles FIB-4 y APRI. Las pruebas no invasivas coincidieron con los resultados de la biopsia hepática. En una minoría de pacientes con esteatosis (8% y 13%, respectivamente) o con fibrosis hepática (18% y 28%, respectivamente) se observó una elevación de AST o ALT ≥ 40 unidades/L. Esto sugiere, mencionan los autores, que los niveles de AST ó ALT por sí solos son insuficientes como evaluación inicial. Sin embargo, el rendimiento puede mejorarse mediante imágenes (p. Ej., Elastografía transitoria) y paneles de diagnóstico de plasma (p. Ej., FIB-4 y APRI).
Los autores concluyen en que la fibrosis moderada a avanzada (F2 o mayor), un factor de riesgo establecido para la cirrosis y de mortalidad general, afecta al menos a uno de cada seis (15%) pacientes con DM2. Estos resultados apoyan las pautas de la American Diabetes Association para detectar fibrosis clínicamente significativa en pacientes con DM2 con esteatosis o ALT elevada.
Diabetes Care 2021 Feb; 44(2): 399-406.
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OTRAS NOVEDADES EDITORIALES
Metformina y riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19.
En el número de enero 2021 de Lancet Healthy Longevity fueron publicados un artículo original y un comentario, incluidos en la Colección de Emergencia de Salud Pública de Elsevier, respecto del uso de metformina en pacientes hospitalizados con obesidad y diabetes tipo2 con COVID-19. En el artículo, un análisis de cohorte retrospectivo, los autores hallaron que la metformina se asoció en forma significativa con una reducción de la mortalidad en mujeres con obesidad o diabetes tipo 2 que fueron ingresadas en el hospital por COVID-19. Los autores concluyen en que se necesitan estudios prospectivos para comprender el mecanismo y la causalidad. Si los resultados son reproducibles, la metformina podría distribuirse ampliamente para prevenir la mortalidad por COVID-19, porque es segura y económica.
En el mismo número de la revista, Angela Dardano y Stefano Del Prato, de la Universidad de Pisa, en Italia, publican un comentario en el que abordan las limitaciones del estudio y señalan que los ensayos controlados prospectivos, aleatorizados y de gran tamaño pueden ser difíciles de realizar, particularmente en el momento de situaciones desafiantes como la pandemia de COVID-19. Además, subrayan, es poco probable que se inicien ensayos aleatorizados debido a la falta de inversión constante en un fármaco potencialmente poderoso, pero sin patente. Sin embargo, concluyen, es debido al bajo costo de la metformina que los ensayos aleatorizados podrían demostrar una muy alta rentabilidad, particularmente cuando se trata de enfermedades muy costosas, como COVID-19.
Lancet Healthy Longev. 2021 Jan;2(1):e34-e41. doi: 10.1016/S2666-7568(20)30033-7. Epub 2020 Dec 3. (Artículo original)
Lancet Healthy Longev. 2021 Jan;2(1):e6-e7. doi: 10.1016/S2666-7568(20)30047-7. Epub 2020 Dec 3 (Comentario)
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Asociación entre el logro del control glucémico hospitalario y los resultados clínicos en pacientes hospitalizados con COVID-19: un análisis hospitalario retrospectivo multicéntrico.
En un análisis retrospectivo de los datos de pacientes con COVID-19 de 91 hospitales en 12 Estados en los Estados Unidos, David C. Klonoff, Jordan C. Messler, Guillermo E. Umpierrez y colaboradores hallaron que tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia se asociaron con malos resultados en pacientes con COVID-19. La glucosa de admisión fue un fuerte predictor de muerte entre los pacientes ingresados directamente en la UCI. La hiperglucemia severa después del ingreso fue un fuerte predictor de muerte entre los pacientes que no estaban en la UCI.
Diabetes Care 2021 Feb; 44(2): 578-585.
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La asociación entre el ácido úrico sérico y las complicaciones diabéticas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 por sexo: un estudio transversal.
Un estudio transversal realizado con el objetivo de explorar la asociación entre los niveles séricos de ácido úrico (SUA) y la prevalencia de enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA), retinopatía diabética (RD), nefropatía diabética (DN) y neuropatía periférica diabética (DPN) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en el que incluyeron 2809 participantes, los investigadores encontraron que para los pacientes con DM2, la concentración elevada de SUA es un factor de riesgo independiente para la prevalencia de NAFLD y DN después de los ajustes para otros indicadores, pero no para DR o DPN.
PeerJ. 2021 Jan 13;9:e10691. doi: 10.7717/peerj.10691. eCollection 2021.
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Degeneración del tendón de Aquiles por ultrasonido en pacientes con diabetes tipo 2.
En un estudio de casos (con diabetes tipo 2) y controles (sin diabetes), pareados por edad y sexo, Babalola Ishamel Afolabi y colaboradores hallaron que los tendones de Aquiles de los sujetos diabéticos tipo 2 tienen significativamente más cambios degenerativos que los sujetos control. La desorganización de las fibras del tendón de Aquiles, ocurren más a menudo entre los varones que entre las mujeres con diabetes tipo 2. Tanto la desorganización de las fibras del tendón de Aquiles como los focos hipoecoicos son significativamente más prevalentes en sujetos diabéticos tipo 2 con neuropatía periférica que en aquellos sin neuropatía periférica. El índice de masa corporal no afectó la aparición de cambios degenerativos en el tendón de Aquiles de los participantes.
J Ultrason. 2021;20(83):e291-e299. doi: 10.15557/JoU.2020.0051. Epub 2020 Dec 18.
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La función residual de las células β en la diabetes tipo 1 a largo plazo se asocia con una incidencia reducida de hipoglucemia.
Rose A Gubitosi-Klug, Barbara H Braffett y colaboradores del grupo de estudio DCCT/EDIC (Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), usaron la cohorte del estudio para investigar la función residual de las células beta pancreáticas en la diabetes tipo 1 de larga duración. Hallaron que la proporción de sujetos con antecedentes de hipoglucemia grave fue menor con concentraciones altas (27%) e intermedias (48%) de péptido C residual que con concentraciones bajas (74%) y ninguna (70%) de péptido C residual (valor P para tendencia = 0,0001). Concluyeron en que la función de las células beta puede persistir en T1DM de larga duración. Con una concentración máxima de péptido C de > 0,03 nmol/L, observamos reducciones clínicamente significativas en la prevalencia de hipoglucemia grave.
J Clin Invest. 2021 Feb 1;131(3):e143011. doi: 10.1172/JCI143011.
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Obesidad metabólica saludable, estado de vitamina D y riesgo de COVID-19.
Los hallazgos de un estudio con una cohorte de más de 350.000 participantes de una base de datos en Inglaterra mostraron que la obesidad metabólicamente nociva y la insuficiencia de vitamina D se asocian con un riesgo significativamente mayor de gravedad de COVID-19, especialmente para adultos de 65 años o más. Los autores señalan que las personas susceptibles deben conocer sus afecciones y evitar el contacto con el nuevo coronavirus.
Aging Dis. 2021 Feb 1;12(1):61-71. doi: 10.14336/AD.2020.1108. eCollection 2021 Feb.
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