Diabetes y la pandemia de COVID-19.
Casi inmediatamente después de que surgiera el virus del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), se hizo evidente que las personas con enfermedades crónicas, incluida la diabetes, se veían afectadas de manera desproporcionada, con un mayor riesgo de hospitalización y mortalidad. Durante los siguientes 2 años, los efectos indirectos de la pandemia en la prestación de atención médica en el corto plazo se han vuelto prominentes, junto con los efectos persistentes del virus en las personas directamente infectadas. A raíz de la pandemia y sin ninguna evidencia de estudios de alta calidad, se publicaron una serie de recomendaciones de consenso nacional e internacional que luego se actualizaron rápidamente en base a estudios de observación. Personas con diabetes han padecido interrupciones sin precedentes de los cuidados debido a los impactos directos e indirectos de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
En esta revisión realizada en el Reino Unido, los autores resumen el impacto de la COVID-19 aguda en personas con diabetes, discutimos cómo ha cambiado la presentación y la epidemiología durante la pandemia, incluida la presentación de la cetoacidosis diabética y la diabetes de nueva aparición, y consideramos el impacto más amplio de la pandemia en los pacientes y la prestación de servicios de atención médica, incluidas algunas de las áreas de incertidumbre. Finalmente, hacemos recomendaciones sobre cómo priorizar a los pacientes a medida que avanzamos en la fase de recuperación y también cómo protegemos a las personas con diabetes para el futuro, ya que es probable que el SARS-CoV2 se vuelva endémico.
Diabetologia. 2023 Feb;66(2):255-266. doi: 10.1007/s00125-022-05833-z. Epub 2022 Nov 23.
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La detección de glucosa en el cerebro y el problema de la hipoglucemia relativa.
La “hipoglucemia relativa” es una complicación de la diabetes que a menudo se pasa por alto y se caracteriza por un aumento en el umbral glucémico para detectar y responder a la hipoglucemia. La relevancia clínica de este problema está vinculada a la creciente evidencia de que, entre los pacientes con enfermedades críticas, la glucemia más alta en la unidad de cuidados intensivos se asocia con una mayor mortalidad entre los pacientes sin diabetes, pero con una menor mortalidad en pacientes con diabetes preexistente y una HbA1c elevada antes de la hospitalización.
Aunque se necesitan estudios adicionales, el estrés cardiovascular asociado con la percepción de hipoglucemia, que puede ocurrir con niveles de glucosa normales o incluso elevados en pacientes con diabetes, ofrece una explicación plausible para esta diferencia en los resultados. Sin embargo, se sabe poco sobre cómo el cerebro detecta normalmente la hipoglucemia y, mucho menos sobre cómo se desarrolla la hipoglucemia relativa en pacientes con diabetes.
En este artículo, Michael W. Schwartz, James S. Krinsley y colaboradores, en los Estados Unidos, exploran el papel que desempeñan las neuronas sensoriales sensibles a la glucosa que inervan los lechos vasculares periféricos en la detección de hipoglucemia. Estas observaciones respaldan un modelo en el que la hipoglucemia relativa resulta del deterioro asociado con la diabetes de este proceso neuronal de detección de glucosa. Al elevar el umbral glucémico para la percepción de hipoglucemia, este deterioro puede contribuir al aumento del riesgo de mortalidad asociado con el manejo estándar de la glucemia de los pacientes diabéticos en estado crítico.
Diabetes Care 2023;46(2):237–244.
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Metaanálisis de números necesarios para tratar de nuevos medicamentos antidiabéticos para resultados cardiovasculares.
En Alemania, Georg Wolff, Yingfeng Lin y colaboradores realizaron un metaanálisis de los números necesarios para tratar (Meta-NNT) con los agonistas del receptor GLP-1, con los inhibidores DPP-4 y con los inhibidores SGLT2 para evitar resultados adversos cardiovasculares.
Los autores utilizaron 13 estudios que incluyeron 96860 pacientes. Los trabajos fueron meta-analizados para la mortalidad cardiovascular (MC): en la mediana de seguimiento de 30 meses, los Meta-NNT fueron 178 (64 a ∞ a -223) para los inhibidores de DPP-4, 261 (158 a 745) para los agonistas del receptor de GLP-1 y 118 (68 a 435) para los inhibidores de SGLT2. Se metaanalizaron diez estudios que incluyeron 96128 pacientes para hospitalización por insuficiencia cardíaca (HHF): en la mediana de seguimiento de 29 meses, los Meta-NNT estimados fueron -644 (229 a ∞ a -134) para los inhibidores de la DPP-4, 441 (184 a ∞ a -1100) para agonistas del receptor GLP-1 y 126 (91 a 208) para inhibidores SGLT2. Los inhibidores de SGLT2 fueron especialmente efectivos para HHF en poblaciones con insuficiencia cardíaca primaria [Meta-NNT 25 (19 a 39)] frente a poblaciones con diabetes primaria [Meta-NNT 233 (167 a 385)] a los 16 meses de seguimiento.
Los investigadores encontraron solo beneficios cardiovasculares modestos de los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 para MC y HHF en poblaciones primarias de diabetes mellitus tipo 2. En las poblaciones con insuficiencia cardíaca primaria, los beneficios del inhibidor de SGLT2 fueron sustanciales y comparables en eficacia a la medicación establecida para la insuficiencia cardíaca.
ESC Heart Fail. 2023 Feb;10(1):552-567. doi: 10.1002/ehf2.14213. Epub 2022 Nov 7.
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Resultados cardiovasculares en diabetes tipo 1 y tipo 2.
La diabetes es uno de los trastornos cardiometabólicos más prevalentes en el planeta. La diabetes tipo 1 representa solo una minoría de todos los casos (recientemente estimado en alrededor del 2% a nivel mundial); sin embargo, dado que se trata de un trastorno de aparición temprana, muchas personas viven con diabetes tipo 1 durante mucho tiempo. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la muerte prematura son los principales resultados a largo plazo para ambos tipos de diabetes; sin embargo, el tipo de diabetes que conlleva el mayor riesgo de estos resultados es un tema controvertido y no ha sido ampliamente estudiado.
Debido a la asociación entre diabetes y ECV, el aumento de la prevalencia de la diabetes tipo 2 en las últimas décadas tiene enormes efectos en la salud mundial. El exceso de riesgo de las personas con diabetes en comparación con las que no la tienen depende, en gran medida, de la presencia de otros factores, como los factores de riesgo cardiovascular generales (p. ej., colesterol LDL elevado, hipertensión y tabaquismo) y también de factores más específicos de diabetes (por ejemplo, HbA1c y micro y macroalbuminuria). Algunos factores contribuyentes son modificables, mientras que otros no, como la edad, el sexo y el tipo de diabetes.
Las personas mayores con diabetes tipo 2 que tienen factores de riesgo bajo control pueden alcanzar niveles de riesgo de ECV similares a los de la población general, mientras que las personas más jóvenes con diabetes tipo 1 son en su mayoría incapaces de alcanzar niveles similares de riesgo, probablemente debido a exposición prolongada y acumulativa a niveles elevados de glucosa en sangre. A pesar de los informes de tasas decrecientes de ECV entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, las tasas crecientes de ambos tipos de diabetes conducen a un aumento continuo en la cantidad de personas con trastornos cardiometabólicos en todo el mundo, lo que contrarresta el progreso realizado en muchos países.
La comparación entre individuos con diabetes tipo 1 y tipo 2 respecto del riesgo de ECV está plagada de dificultades y depende en gran medida de otros factores concomitantes, algunos de los cuales son modificables y otros no. No obstante, en su conjunto, lo que más importa a la hora de determinar el manejo de la diabetes es el riesgo absoluto y el riesgo de por vida. Los esfuerzos de por vida para lograr el control de la glucemia, el control de los lípidos y la hipertensión y no fumar son clave para la prevención, con un estilo de vida saludable y una terapia farmacológica que se implementará según sea necesario.
Diabetologia. 2023 Mar;66(3):425-437. doi: 10.1007/s00125-022-05857-5. Epub 2023 Jan 14.
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Riesgo de malformaciones importantes después de una exposición temprana del embarazo a la metformina: una revisión sistemática y metaanálisis.
La metformina se considera un tratamiento de primera línea para la diabetes tipo 2 y un tratamiento eficaz para el síndrome de ovario poliquístico (PCOS). Sin embargo, la evidencia respecto de su seguridad en el embarazo es limitada.
Nazanin Abolhassani, Ursula Winterfeld y colaboradores de Suiza y Turquía realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis del riesgo de malformaciones congénitas mayores (MCM) después de la exposición a metformina en el primer trimestre en mujeres con PCOS y diabetes mellitus pregestacional (PGDM). Los autores buscaron ensayos controlados aleatorios (RCTs) y estudios de cohortes de observación con un grupo control que investigaba el riesgo de MCM después de la exposición a metformina durante el primer trimestre del embarazo hasta diciembre de 2021.
Los OR y los IC del 95 % se calcularon por separado según las indicaciones y el tipo de estudio mediante el método Mantel-Haenszel; los resultados se combinaron mediante un modelo de efectos aleatorios. Once estudios (dos RCT; nueve cohortes de observación) cumplieron con los criterios de inclusión: cuatro incluyeron mujeres embarazadas con PCOS, cuatro incluyeron aquellas con PGDM y tres evaluaron ambas indicaciones por separado y se consideraron en ambos grupos de indicaciones. En el grupo de PCOS, hubo dos RCT (57 expuestos, 52 lactantes de control) y cinco estudios de observación (472 expuestos, 1892 lactantes de control).
Las estimaciones puntuales para las tasas de MCM en RCT y estudios de observación fueron OR 0,93 (IC del 95 %: 0,09 a 9,21) (I2 = 0 %; prueba Q = 0,31; valor de p = 0,58) y OR 1,35 (IC del 95 %: 0,37 a 4,90) (I2 = 65%; prueba Q = 9,43; valor de p = 0,05), respectivamente. En el grupo de PGDM, los siete estudios incluidos fueron de observación (1122 expuestos, 1851 lactantes de control); la estimación puntual para las tasas de MCM fue OR 1,05 (IC del 95 %: 0,50 a 2,18) (I2 = 59 %; prueba Q = 16,34; valor de p = 0,01).
Los autores concluyeron que el uso de metformina en el primer trimestre del embarazo en mujeres con PCOS o PGDM no aumenta significativamente el riesgo de MCM en general. Sin embargo, se necesitan más estudios para caracterizar los problemas de seguridad residuales.
BMJ Open Diabetes Res Care. 2023 Jan;11(1):e002919. doi: 10.1136/bmjdrc-2022-002919.
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OTRAS NOVEDADES EDITORIALES
Avances en el tratamiento del hígado graso no-alcohólico (NAFLD)
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) es una serie de enfermedades que implican un depósito excesivo de lípidos en el hígado y, a menudo, se acompaña de obesidad, diabetes, dislipidemia, presión arterial anormal y otros trastornos metabólicos. Para reflejar con mayor precisión su patogenia, un consenso internacional renombró NAFLD en 2020 como metabólica (disfunción) asociada con la enfermedad del hígado graso (MAFLD). Los cambios en la dieta y el estilo de vida se reconocen como estrategias de tratamiento no farmacológico; sin embargo, debido a la compleja patogénesis de NAFLD, las terapias farmacológicas actuales están centradas principalmente en sus factores patogénicos, enlaces clave de patogénesis y trastornos metabólicos relacionados como objetivos. Todavía faltan medicamentos específicos. En estudios clínicos, los tratamientos comunes de la NAFLD incluyen la regulación del metabolismo de la glucosa y los lípidos para proteger el hígado y combatir la inflamación. Los tratamientos de la NAFLD basados en el eje enterohepático, dirigidos a la microbiota intestinal, están emergiendo gradualmente, y varios nuevos fármacos reguladores del metabolismo también están en desarrollo clínico. Por lo tanto, este artículo de revisión ha discutido exhaustivamente los avances de la investigación en el tratamiento de NAFLD en los últimos años.
Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 16;13:1087260. doi: 10.3389/fendo.2022.1087260. eCollection 2022.
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El trasplante de microbiota fecal revierte la resistencia a la insulina en la diabetes tipo 2: un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado.
En un estudio prospectivo, randomizado y controlado realizado en China, los investigadores hallaron que el trasplante de microbiota fecal (FMT) solo o combinado con metformina mejoraron significativamente los indicadores clínicos HOMA-IR y el IMC en la diabetes tipo 2, además de la glucosa en sangre en ayunas, la glucosa en sangre posprandial y la hemoglobina A1c que también fueron controladas por metformina. La microbiota del donante colonizó efectivamente en la diabetes tipo 2 con una proporción de colonización ligeramente más alta en el grupo FMT solo en comparación con el grupo FMT más metformina dentro de las 4 semanas, lo que resultó en una mayor diversidad microbiana y cambios en la comunidad desde el inicio después del tratamiento.
Front Cell Infect Microbiol. 2023 Jan 4;12:1089991. doi: 10.3389/fcimb.2022.1089991. eCollection 2022.
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Suplementación con vitamina D para los resultados de pacientes con diabetes mellitus gestacional y recién nacidos.
En una revisión sistemática con metaanálisis que incluyó un total de 20 ensayos clínicos randomizados y controlados con 1682 mujeres con diabetes mellitus gestacional de las cuales 837 recibieron suplementación con vitamina D.
Los autores hallaron que la suplementación con vitamina D mejora el nivel de lípidos en sangre en pacientes con diabetes mellitus gestacional y reduce los resultados neonatales adversos, y destacan en sus conclusiones que la seguridad de la dosis y la duración de la administración de suplementos de vitamina D deben investigarse más a fondo en futuros estudios de alta calidad.
Int J Clin Pract. 2023 Jan 14;2023:1907222. doi: 10.1155/2023/1907222. eCollection 2023.
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Asociación entre el uso de metformina y el riesgo de fractura en la diabetes tipo 2.
Investigadores chinos elaboraron una revisión sistemática con metaanálisis de estudios de observación (incluyeron 11 trabajos publicados hasta junio de 2021). En los resultados no hubo una correlación significativa entre el riesgo de fractura y la aplicación de metformina en pacientes con diabetes tipo 2, y subrayaron que, debido al número limitado de estudios existentes, se necesita más investigación para llegar a una conclusión definitiva para el consenso clínico.
Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 11;13:1038603. doi: 10.3389/fendo.2022.1038603. eCollection 2022.
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Diversos nanocompuestos como potencial apósito para la cicatrización de heridas diabéticas.
La cicatrización de heridas es un proceso programado de eventos continuos que se ve alterado en el caso de los pacientes diabéticos. Este proceso de curación deteriorado en los diabéticos conduce a la amputación, hospitalización más prolongada, inmovilización, baja autoestima y mortalidad en algunos pacientes. Este problema ha dado origen a varias estrategias innovadoras como el uso de la nanotecnología para el tratamiento de heridas en pacientes con diabetes. El uso de biomateriales, los nanomateriales tienen enfoques avanzados en la ingeniería de tejidos mediante el diseño de nanocompuestos multifuncionales. Los nanocompuestos sensibles a los estímulos que interactúan con el microambiente de la herida y la liberación controlada de moléculas bioactivas han ayudado a superar las barreras en la curación. Constantemente se estudia el uso de diferentes tipos de nanocompuestos para una curación más rápida de las heridas diabéticas. Los nanocompuestos han ayudado a abordar problemas específicos respecto de la curación y la mejora de la angiogénesis. En este contexto, profesionales de India, Malasia y la República de Corea elaboraron una revisión sistemática en mayo de 2022 para recopilar los trabajos de investigación que abordaron la curación de heridas en pacientes con diabetes utilizando diversos nanocompuestos.
Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 11;13:1074568. doi: 10.3389/fendo.2022.1074568. eCollection 2022.
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Retinopatía diabética: de cara al 2030.
La retinopatía diabética (RD) es la principal complicación ocular de la diabetes mellitus, y es un problema con un importante impacto en la salud mundial. Los grandes avances en el diagnóstico, la tecnología y el tratamiento ya han revolucionado la forma en que gestionamos la RD a principios del siglo XXI. Por ejemplo, la accesibilidad de las imágenes con tomografía de coherencia óptica y el desarrollo del tratamiento del factor de crecimiento endotelial antivascular (VEGF) son solo algunos de los desarrollos históricos que han dado forma al panorama de DR en las últimas décadas. Sin embargo, aún se están realizando avances más emocionantes. Mirando hacia 2030, es probable que muchos de estos desarrollos en curso transformen aún más el campo. En primer lugar, las proyecciones epidemiológicas muestran que la carga global de la RD no solo está aumentando, sino que también se está desplazando de los países de ingresos altos hacia las áreas de ingresos medios y bajos. En segundo lugar, una mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad está poniendo mayor énfasis en la disfunción neural de la retina y los aspectos no vasculares de la enfermedad de la retina diabética. En tercer lugar, una gran cantidad de información está disponible a partir de las modalidades de imágenes más nuevas, como los sistemas de imágenes de campo amplio y la angiografía por tomografía de coherencia óptica. En cuarto lugar, la inteligencia artificial para la detección, el diagnóstico y el pronóstico de la RD será cada vez más accesible e importante. En quinto lugar, se están desarrollando nuevos agentes farmacológicos dirigidos a otras vías no impulsadas por VEGF y nuevas estrategias terapéuticas, como la terapia génica, para la RD. Finalmente, el sistema de clasificación para la enfermedad retiniana diabética deberá actualizarse continuamente para mantenerse al día con los nuevos desarrollos. En este artículo, Tien-En Tan y Tien Yin Wong, del Singapore Eye Research Institute, del Duke-NUS Medical School en Singapur y de la Tsinghua University, Beijing, China, discuten las principales tendencias en DR que esperan ver en 2030 y más allá.
Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 9;13:1077669. doi: 10.3389/fendo.2022.1077669. eCollection 2022.
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