NEWSLETTER JUNIO 2022
Ante la situación de emergencia sanitaria que se vive a nivel mundial, la Sociedad Argentina de Diabetes adhiere a las normativas del Ministerio de Salud de la Nación y de las respectivas provincias, con sus actualizaciones. Pedimos prudencia en la transmisión de los mensajes a nuestros pacientes, apuntando a la toma de conciencia y el respeto de las normativas.
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NOVEDADES EDITORIALES
La seguridad del tratamiento farmacológico y quirúrgico de la diabetes en pacientes con retinopatía diabética: una revisión.
La retinopatía diabética (RD) es una complicación neurovascular muy específica de la diabetes mellitus (DM) que ocurre en más de un tercio de los pacientes con DM y representa el 80 % de los casos de pérdida total de la visión en la población con diabetes. En este contexto, Wojciech Matuszewski, Angelika Baranowska-Jurkun y colaboradores, en Polonia, elaboraron una revisión con el objetivo de evaluar la seguridad del tratamiento farmacológico y quirúrgico de la DM en pacientes con RD.
Los autores hallaron que una disminución rápida de la glucemia conduce a una mayor aparición y progresión de la RD. El mayor riesgo está asociado con la terapia con insulina y la terapia con sulfonilureas. El menor riesgo de RD ocurre con el uso de inhibidores de SGLT2; el uso de inhibidores de DPP-4 y análogos de GLP-1 también es seguro. Los pacientes sometidos a trasplantes de islotes pancreáticos o cirugías bariátricas requieren un seguimiento intensivo del estado del ojo, tanto en el perioperatorio como en el postoperatorio. En sus conclusiones destacan que es de suma importancia individualizar la terapia en pacientes diabéticos, con el fin de lograr gradualmente los objetivos del tratamiento con el uso de métodos seguros y minimizar el riesgo de desarrollo y progresión de la RD.
J Clin Med. 2021 Feb 11;10(4):705. doi: 10.3390/jcm10040705.
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Cambio en HbA1c y retinopatía diabética durante ensayos clínicos de resultados cardiovasculares con agonistas del receptor de GLP-1: un metaanálisis y una meta-regresión.
El control glucémico a largo plazo reduce el riesgo de retinopatía, pero puede ocurrir un empeoramiento transitorio con la intensificación del control de la glucosa. Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RA) reducen la glucosa, pero se desconoce el impacto a largo plazo sobre la retinopatía. Los ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT) de GLP-1RA proporcionan un seguimiento a largo plazo, lo que permite examinar los resultados sobre la retinopatía.
En este contexto, un equipo internacional de profesionales liderados por M Angelyn Bethel y Rafael Diaz elaboró una revisión sistemática con metaanálisis y meta-regresión en la que concluyen que la reducción de HbA1c se asoció en forma significativa con un mayor riesgo de retinopatía en la meta-regresión para los CVOT GLP-1RA. La magnitud de la reducción de HbA1c se correlacionó con el riesgo de retinopatía en personas con diabetes y factores de riesgo cardiovascular adicionales, pero en estos estudios no se midió el impacto a largo plazo del control glucémico mejorado en la retinopatía. Los autores señalan que se debe evaluar el estado de la retinopatía cuando se intensifica la terapia para reducir la glucosa.
Diabetes Care. 2021 Jan;44(1):290-296. doi: 10.2337/dc20-1815.
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Manejo de la diabetes tipo 2 con el agonista dual del receptor GIP/GLP-1 tirzepatida: revisión sistemática y metaanálisis.
La tirzepatida es un nuevo péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA) actualmente en revisión para su aprobación comercial. Los ensayos individuales evaluaron el perfil clínico de la tirzepatida frente a diferentes comparadores. Investigadores de Grecia, Italia y del Reino Unido liderados por Thomas Karagiannis y Ioannis Avgerinos realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar la eficacia y la seguridad de la tirzepatida para la diabetes tipo 2.
La búsqueda estuvo basada en ensayos clínicos randomizados y controlados con una duración de al menos 12 semanas que compararon 5, 10 o 15 mg de tirzepatida una vez a la semana con placebo u otros fármacos hipoglucemiantes en adultos con diabetes tipo 2 independientemente del tratamiento hipoglucemiante de base. El resultado primario fue el cambio en la HbA1c desde el inicio. Los resultados secundarios de eficacia incluyeron el cambio en el peso corporal, la proporción de individuos que alcanzaron el objetivo de HbA1c de <7,0 %, ≤6,5 % o <5,7 %, y la proporción de individuos con pérdida de peso corporal de al menos 5%, 10% o 15%. Los resultados de seguridad incluyeron hipoglucemia, eventos adversos gastrointestinales, interrupción del tratamiento debido a eventos adversos, eventos adversos graves y mortalidad. Se utilizó la versión 2 de la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para ensayos aleatorios para evaluar el riesgo de sesgo del resultado primario. Fueron incluidos 7 ensayos clínicos con un total de 6609 participantes.
Se evidenció una superioridad dependiente de la dosis en la eficacia hipoglucemiante y en la reducción del peso corporal con tirzepatida frente a placebo, a agonistas de los receptores GLP-1, y frente a insulina basal. La tirzepatida no aumentó las probabilidades de hipoglucemia, pero se asoció con una mayor incidencia de eventos adversos gastrointestinales. Las limitaciones del estudio incluyen la presencia de heterogeneidad estadística en los metaanálisis para el cambio en la HbA1c y el peso corporal, la evaluación del riesgo de sesgo únicamente para el resultado primario y la generalización de los hallazgos principalmente a las personas con sobrepeso u obesas y que ya están bajo tratamiento con metformina.
Diabetologia. 2022 May 17;1-11. doi: 10.1007/s00125-022-05715-4. Online ahead of print.
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Nuevos agentes antihiperglucemiantes para la diabetes tipo 2 y sus efectos en la retinopatía diabética.
Ha habido un aumento en la gama de agentes antihiperglucemiantes distintos de la insulina utilizados para tratar la diabetes tipo 2. Con el aumento mundial de las tasas de diabetes tipo 2 y complicaciones como la retinopatía diabética, es importante que los oftalmólogos estén al tanto de estos nuevos agentes y sus efectos sobre la retinopatía diabética y el edema macular diabético. En China se realizó una revisión de la literatura para determinar si había efectos beneficiosos o perjudiciales de los agentes antihiperglucemiantes utilizados actualmente sobre la retinopatía diabética o el edema macular diabético.
Esta revisión de la literatura encontró que, además de las tiazolidinedionas, se ha informado que los agentes antihiperglucemiantes tienen efectos beneficiosos o neutrales sobre las complicaciones oculares diabéticas. Las tiazolidinedionas (la pioglitazona es la única actualmente disponible) se han relacionado con la aparición o el empeoramiento del edema macular diabético, aunque se cree que la tasa es baja. Los agonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP1) (incretinas) en general son beneficiosos, excepto la semaglutida, que se asocia con mayores tasas de complicaciones de la retinopatía diabética.
Los resultados de esta revisión tienen implicaciones para la selección de agentes antihiperglucemiantes para pacientes con retinopatía diabética o edema macular. Es necesario realizar más estudios para identificar si los efectos beneficiosos informados son independientes del impacto del control glucémico. El empeoramiento temprano de la retinopatía con control estricto de la glucemia también debe tenerse en cuenta en la interpretación de estudios futuros, destacan los autores de la revisión.
Eye (Lond). 2019 Dec;33(12):1842-1851. doi: 10.1038/s41433-019-0494-z. Epub 2019 Jun 21.
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Seguridad de la semaglutida.
La semaglutida, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RA), es el agente aprobado más recientemente de esta clase de fármacos, y el único GLP-1RA actualmente disponible en formulación subcutánea y oral. Si bien los GLP-1RA mejoran efectivamente el control glucémico y provocan la pérdida de peso, a lo largo de los años han surgido posibles problemas de seguridad. En el caso de la semaglutida, estas inquietudes se han abordado en los extensos ensayos de registro de fase 3, incluidos los ensayos de resultados cardiovasculares para la semaglutida subcutánea (SUSTAIN: Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes) y oral (PIONEER: Peptide InnOvatioN for the Early diabEtes tReatment) y se están estudiando en ensayos y registros adicionales, incluidos estudios de datos del mundo real.
En Países Bajos, Mark M Smits y Daniël H Van Raalte, de la Universidad de Amsterdam elaboraron una revisión en la que discuten la aparición de eventos adversos asociados con semaglutida centrándose en hipoglucemia, efectos secundarios gastrointestinales, seguridad pancreática (pancreatitis y cáncer de páncreas), cáncer de tiroides, eventos de vesícula biliar, aspectos cardiovasculares, lesión renal aguda, complicaciones de la retinopatía diabética (PRD), reacciones alérgicas y en el lugar de la inyección y, cuando están disponibles, destacan los posibles mecanismos subyacentes. Además, los autores discuten si los efectos son específicos para la semaglutida o si se trata de un efecto de clase. Llegaron a la conclusión de que la semaglutida induce principalmente trastornos gastrointestinales leves a moderados y transitorios y aumenta el riesgo de enfermedad biliar (colelitiasis). No han surgido problemas de seguridad inesperados hasta la fecha, y el perfil de seguridad establecido para semaglutida es similar al de otros AR-GLP-1, en los cuales aún no se pueden sacar conclusiones definitivas para el cáncer de páncreas y de tiroides debido a la baja incidencia de estas afecciones.
Debido a su potente efecto hipoglucemiante, los pacientes con riesgo de deterioro de una PRD existente deben ser monitoreados cuidadosamente si reciben tratamiento con semaglutida, particularmente si también reciben tratamiento con insulina. Dadas las acciones metabólicas y cardiovasculares beneficiosas de la semaglutida y el bajo riesgo de eventos adversos graves, la semaglutida tiene un perfil general de riesgo/beneficio favorable para los pacientes con diabetes tipo 2.
Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Jul 7;12:645563. doi: 10.3389/fendo.2021.645563. eCollection 2021.
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OTRAS NOVEDADES EDITORIALES
Eficacia y seguridad de la nueva “twincretina” tirzepatida, un agonista dual de los receptores GIP y GLP-1 en el tratamiento de la diabetes tipo 2: un metaanálisis de Cochrane.
De acuerdo con los resultados de una revisión sistemática con metaanálisis realizada en India, la tirzepatida tiene una eficacia glucémica impresionante y datos de pérdida de peso durante un año de uso clínico. Sin embargo, sigue existiendo la necesidad de datos de mayor calidad, eficacia a largo plazo y seguridad. La alta heterogeneidad de los datos y la presencia de sesgo de publicación encontrados al realizar la revisión limitan la clasificación de los datos actuales con un nivel de evidencia de «moderada a baja».
Indian J Endocrinol Metab. Nov-Dec 2021;25(6):475-489. doi: 10.4103/ijem.ijem_423_21. Epub 2022 Feb 17.
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Diferencias en los patrones de complicaciones en subgrupos de diabetes tipo 2 según la resistencia a la insulina y la función de las células beta.
En la República de Corea, Yongin Cho, Seong Ha Seo y colaboradores realizaron un estudio de observación con el objetivo de determinar si los patrones de complicaciones diabéticas diferían cuando los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se clasificaban simplemente según la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta. El estudio incluyó a 8861 pacientes con DM2 que se sometieron a pruebas simultáneas de glucosa en ayunas, insulina en ayunas y que presentaban una o más complicaciones diabéticas. Los investigadores clasificaron a los pacientes en cuatro grupos según la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta. Hallaron que, en comparación con el grupo de referencia (resistencia leve a la insulina y disfunción de las células beta), el grupo con «disfunción grave de las células beta» tenía menos probabilidades de enfermedad renal crónica. El grupo de «resistencia severa a la insulina» tenía mayores probabilidades de presencia de placa en la arteria carótida. El grupo de «resistencia severa a la insulina y disfunción de las células beta» tuvo probabilidades significativamente más altas de neuropatía de fibras grandes. Después de una mediana de cinco años de seguimiento, esta distinción de grupos no condujo a una diferencia en el riesgo de nueva retinopatía diabética o enfermedad renal crónica. Además, no hubo diferencias significativas entre los grupos en el riesgo de progresión de la placa durante 8 a 10 años en el análisis de seguimiento longitudinal. Los patrones de complicaciones difieren cuando los pacientes con DM2 se clasifican según la resistencia a la insulina y la disfunción de las células beta. Sin embargo, no hubo diferencias en el riesgo de desarrollar nuevas complicaciones.
Sci Rep. 2022 Jun 7;12(1):9384. doi: 10.1038/s41598-022-13084-6.
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Relación entre la función renal y hepática con la retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Investigadores chinos elaboraron un estudio de datos transversales con el objetivo de explorar la relación entre la función renal y hepática anormal y la retinopatía diabética (RD) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Se incluyeron en el estudio un total de 994 pacientes con DM2 que recibieron tratamiento hospitalario en el Departamento de Endocrinología del Hospital Popular de la Provincia de Henan. Se realizó una regresión logística para identificar la relación entre la función renal y hepática anormal con la RD. Se realizó un análisis de las características del operador del receptor para explorar la eficacia de los factores de riesgo en la predicción de la RD. La albúmina urinaria más alta y la relación albúmina/creatinina urinaria estaban estrechamente relacionadas con la ocurrencia de DR. Las personas con proteínas totales bajas tenían un riesgo 1,624 veces mayor de desarrollar RD que aquellas con proteínas totales normales. Cuantos más factores de riesgo estén presentes, mayor será el riesgo de RD. Por cada incremento de un punto en la puntuación del factor de riesgo, el riesgo de RD aumentó en un 31,0% (P < 0,001). El área bajo la curva operativa del receptor de la puntuación de los factores de riesgo fue de 0,839 (0,812, 0,866), con una sensibilidad del 81,9 % y una especificidad del 74,8 %. El riesgo de desarrollar RD aumentó con una mayor puntuación de factores de riesgo. Estos hallazgos son potencialmente valiosos para la detección de DR y el diagnóstico temprano en pacientes con DM2.
Sci Rep. 2022 Jun 7;12(1):9363. doi: 10.1038/s41598-022-13164-7.
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Diferencias de sexo en la respuesta al tratamiento con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón: oportunidades para un enfoque personalizado para el cuidado de la diabetes y la obesidad.
Los datos disponibles sugieren diferencias en el curso de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) entre hombres y mujeres, influenciadas por las características distintivas del sexo. Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA) son una clase relativamente nueva de fármacos antidiabéticos que actúan imitando la función del péptido 1 similar al glucagón endógeno. Constituyen agentes valiosos para el tratamiento de la DM2 ya que, además de ejercer una fuerte acción hipoglucemiante, presentan propiedades protectoras cardiorrenales, promueven la pérdida de peso y tienen un buen perfil de seguridad, particularmente con respecto al riesgo de hipoglucemia.
Debido al precedente de estudios que identificaron elementos de dimorfismo sexual con respecto a la acción de otros agentes antidiabéticos, esta investigación (en curso) ha intentado examinar si este también es el caso de los AR GLP-1. Hasta ahora, se han observado diferencias de sexo en el impacto de los AR-GLP1 en el control glucémico, la reducción de peso y la frecuencia de eventos adversos. Por el contrario, la cuestión de si estos fármacos afectan de manera diferencial a los dos sexos con respecto al riesgo cardiovascular y la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores sigue bajo investigación.
El conocimiento de los posibles efectos específicos del sexo de estos medicamentos es extremadamente útil para la implementación de planes terapéuticos individualizados en el tratamiento de la DM2. Esta revisión narrativa tiene como objetivo presentar los datos disponibles respecto de la acción específica de los AR GLP-1 según sexo, así como discutir los posibles mecanismos fisiopatológicos que explican estas diferencias.
J Pers Med. 2022 Mar 13;12(3):454. doi: 10.3390/jpm12030454.
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Asociación de resistencia a la insulina con factores de riesgo cardiovascular y trastornos de sueño: un seguimiento de 10 años.
Los resultados de un estudio realizado en Lituania indican que la incidencia de obesidad, síndrome metabólico, diabetes mellitus, nivel elevado de glucosa en ayunas, hipertrigliceridemia y trastornos de sueño se hicieron más frecuentes después de un período de 10 años en sujetos con resistencia a la insulina (RI) evaluada utilizando el modelo de evaluación de homeostasis de IR (HOMA-IR). Durante un período de 10 años, la RI se asoció en forma significativa con un aumento de los problemas de sueño: latencia del sueño que refleja dificultad para conciliar el sueño, ronquidos y ronquidos muy fuertes.
Front Public Health. 2022 May 16;10:848284. doi: 10.3389/fpubh.2022.848284. eCollection 2022.
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